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保险理赔中的问题及对策

 [日期:2012-02-01]   来源:北京合同律师网  作者:合同律师   阅读:23[字体: ] 
核心提示:保险公司在管理上的不严谨、不规范导致理赔不畅。因保险公司部门之间条块分割,理赔部门并不知晓保险合同订立时公司并未向投保人履行告知义务等具体情形,导致保险公司拒赔;因保险公司审查不严,应向被保险人支付的保险金支付给投保人,导致保险公司错赔;保险公司业务人员利用公司管理漏洞以及投保人不知投保业务等情况,通过操作私自领走赔偿金,导致保险公司虽支出赔偿金,仍需担负法律责任。
 
  2011年1月至9月间,北京市朝阳区人民法院所受理的包括学平险在内的人身保险合同纠纷案件量较之于2009年保险法修订实施前同期上升了50%。这些案件中因为理赔及相关问题而诉至法院的占到八成以上。经调研发现,在理赔和诉讼中存在如下问题:
  第一,保险公司在管理上的不严谨、不规范导致理赔不畅。因保险公司部门之间条块分割,理赔部门并不知晓保险合同订立时公司并未向投保人履行告知义务等具体情形,导致保险公司拒赔;因保险公司审查不严,应向被保险人支付的保险金支付给投保人,导致保险公司错赔;保险公司业务人员利用公司管理漏洞以及投保人不知投保业务等情况,通过操作私自领走赔偿金,导致保险公司虽支出赔偿金,仍需担负法律责任。
  第二,理赔申请人自身缺乏法律常识和保险知识。投保人未谨慎对待保险公司书面询问的应告知事项、对于未如实告知可能引起的法律后果抱侥幸心理、故意或者过失而未尽如实告知义务而最终导致拒赔;投保人事先不认真审查合同中对于疾病和医疗手段的定义,导致选择的医疗手段超出保险合同约定范畴而被拒赔等情形;保险事故发生后,当事人缺乏与保险公司的沟通,未到保险公司申请索赔就直接到法院起诉;当事人所起诉的被告保险公司主体不适格或者未选择合适的受理法院而被驳回。
  第三,理赔的专业性凸显司法救济手段不足。人身保险理赔条款中所涉及的专业性术语、严格的责任认定要求、繁杂的计算方法都要求法官在审判过程中查清更多的相关事实、进行更多的技术分析;人身保险合同理赔中涉及被保险人在事故中主观善恶的判定、第三方造成损失大小的鉴定、业务人员个人行为与公司行为的辨别等问题,故而相关事实的举证与说明成为诉讼中的难题;诉讼程序本身有着既定的要求,在客观上往往可能导致诉讼过程过长、赔偿申请人不能及时拿到赔偿款。
  针对司法实践中发现的问题,北京市朝阳区人民法院民二庭法官从促进人身保险行业健康发展、维护当事人合法权益出发,建议从如下方面进行完善:
  一是保险监管机构加大对保险公司人身保险业务的监管和惩处力度,保险行业协会强化行业自律,强化对人身保险理赔流程的监督和管理。
  二是保险公司应当进一步规范经营管理,确保保险理赔业务的透明化、流程化、规范化,增强对社会和公众的服务意识,强化对员工的业务技能培训与法律实务培训。
  三是加大法制宣传的力度,通过发布典型案例、法官做客广播电台、送法进企业、向购买团体人身险种的单位进行法制宣讲等方式,向普通百姓普及保险理赔知识与法律救济常识。
  四是通过专家研讨会、法官联席会、庭审观摩等方式提升青年法官处理疑难、复杂人身保险合同纠纷的司法实务能力,增强化解纠纷以及做群众工作的本领。
 
 

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