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用非基保药理赔遭拒 治疗合理起诉能否获赔

 [日期:2012-02-01]   来源:北京合同律师网  作者:合同律师   阅读:29[字体: ] 
核心提示: 一审法院经审理认为,保险人在使用被保险车辆过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或财产损失,保险人应按合同约定和法律规定予以赔偿。故对刘幕华要求理赔该部分医疗费用的诉讼请求,法院予以支持。
 
       原告刘幕华于20097月为其所有的货车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司吉安中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险单,保险期间自200988201087止。20105210时许,刘幕华驾驶该车发生交通事故,致案外人陈书峰受伤。经交管部门认定,刘幕华负事故主要责任,陈书峰负次要责任。而后,刘幕华向陈书峰支付医疗费6480元。原告在向保险公司提出理赔时,保险公司以受害人部分用药超过了国家基本医疗保险用药标准范围为由,核减受害人陈书峰医疗费1566元后,仅赔付刘幕华4914元。刘幕华认为保险公司应在交强险限额内补充赔偿,故向法院起诉,请求判令保险公司支付理赔款差额1566元。
    一审法院经审理认为,保险人在使用被保险车辆过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或财产损失,保险人应按合同约定和法律规定予以赔偿。故对刘幕华要求理赔该部分医疗费用的诉讼请求,法院予以支持。保险公司对该部分费用进行核减却未提供相应的事实和法律依据,法院对该辩称意见不予支持。保险公司对医疗费用不予理赔的辩称意见无法律依据,法院不予支持。刘幕华主张的医疗费用损失,未超过保险合同中约定的医药费用赔偿限额,保险公司对此费用拒赔属违约,保险公司应承担继续支付该笔理赔款的违约责任。依照保险法等相关法律规定,一审法院判决保险公司继续支付保险理赔款1566元。




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